Filia (wymagane)

Informacje ogólne

Imię/imiona dziecka (wymagane)

Nazwisko dziecka (wymagane)

PESEL dziecka (wymagane)

Data urodzenia dziecka (wymagane)

Miejsce urodzenia dziecka (wymagane)

Miejsce zamieszkania dziecka (wymagane)

Preferowana data rozpoczęcia nauki dziecka (wymagane)

W jakich godzinach dziecko ma przebywać pod opieką placówki
od godziny:
do godziny:

Które posiłki dziecko ma otrzymywać w placówce (wymagane)

Informacje o rodzicach

Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych (wymagane)

Telefon kontaktowy (wymagane)

Adres email do kontaktu (wymagane)

Adres zamieszkania rodziców / opiekunów prawnych (wymagane)

Stanowisko i miejsce pracy matki / opiekunki prawnej (wymagane)

Stanowisko i miejsce pracy ojca / opiekunki prawnej (wymagane)

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do odbioru dziecka (wymagane)

Informacje medyczne

Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego:

Informacje dodatkowe

Informacje o ewentualnej, specjalnej diecie dziecka:

Inne informacje i uwagi od rodziców